Na realidade, geralmente há várias respostas para cada “por quê” (ver Tabela 10.7 ). Pode ser que a enfermeira fosse inexperiente ou estivesse com muita pressa, ou que o quarto em que ela estava estivesse escuro. Ao seguir o fio condutor de todas as respostas, obtém-se uma descrição geral da situação, o que fornece diversas soluções para evitar novos erros. Passos para melhorar a qualidade dos serviços de cuidados com a saúde – Fornecer serviços de cuidados com a saúde de boa qualidade é um objetivo de todos os profissionais de saúde.
Muitas faculdades profissionais e órgãos reguladores (por exemplo, faculdades provinciais de médicos e cirurgiões) incorporaram práticas de melhoria da qualidade em seus mandatos e abordagens operacionais. A maioria possui comitês de melhoria contínua e realiza inspeções regulares da prática profissional. Embora muitos desses órgãos anteriormente apenas respondessem a reclamações, agora se concentram em investigar e implementar maneiras de melhorar a qualidade. Por sua vez, seus relacionamentos com os profissionais de saúde se concentram mais no desenvolvimento profissional contínuo do que em sanções.
A melhoria da qualidade pode ser vista como um ciclo contínuo: começa com a avaliação das necessidades, seguida pela modificação das práticas, depois pela verificação da implementação das mudanças planejadas e, por fim, pela verificação do alcance dos objetivos, e então o ciclo recomeça. Tudo isso deve resultar em melhoria contínua da qualidade. Este ciclo é chamado de “Planejar, Fazer, Avaliar, Agir” (PDO) ou ciclo de Shewart ou Deming, em homenagem a dois dos especialistas que o desenvolveram.